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医保重大改革!史无前例重大措施即将落地!

作者:江瑞财税参考 浏览:135 发表时间:2020-08-27 00:07:50 来源:江瑞财税

医保重大改革!史无前例重大措施即将落地!

激活8000亿沉睡资金!

医保将重大改革!事关近3.3亿人!职工医疗保险个人账户改革大幕将启。826日,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称《指导意见》),就医保个人账户改革内容向全社会征求意见。

江瑞(北京)财税管理咨询有限公司政策研究员提醒您,职工医保制度建立22年以来第一次对个人账户进行重大改革!

重大变化包括:家庭共用医保账户、单位缴费不再划入、账户规模缩小但不取消、门诊报销50%以上等。在不增加企业和个人缴费负担的前提之下,通过调整个人账户内部的资金结构,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,建立健全门诊共济保障机制。

这项改革将会补上医保门诊保障不足的短板,还将通过扩大个人账户资金的支出范围,尤其是允许配偶、父母、子女求医问药时都可以使用参保人账户内资金等措施,激活8000亿元沉睡在个人账户中的医保资金。长期来看,随着门诊统筹待遇在保障的病种和服务范围、保障水平、保障人群等方面的完善,职工医保参保人的门诊就医可以得到更加充分的保障。

一、职工基本医疗保险门诊共济保障机制5项措施

今年3月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中已经定调,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

其中三项核心举措为:增强门诊共济保障能力;改进个人账户计入办法;规范个人账户使用范围。

两项配套措施为:加强监督管理;完善适合门诊就医特点的付费机制。

二、个人账户计入办法

缩小个人账户,在职职工的单位缴费不再划入个人账户,不缴费的退休人员将采取定额划入。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

改变了现行的社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度。现行政策下,保险费由用人单位和职工共同缴纳,职工缴费率一般为本人工资收入的2%,职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户,70%计入社会统筹。

改革之后,单位缴纳保费不再划入个人账户。而是统一进入医保统筹基金的池子,用于提高门诊保障的水平。

三、门诊报销从50%起步,逐步健全门诊共济保障机制,探索由病种保障向费用保障过渡。

增强门诊共济保障功能,建立、完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式,简单地说,就是基本医疗保险把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。改变了在现行的医疗保险制度中,门诊部分的费用主要由个人账户资金来支付的状态。

同时,根据基金承受能力,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。

从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸,均衡门诊和住院保障,扩大职工医保门诊慢病的范围,将费用负担重的门诊疾病纳入到支付范围。

四、家庭共用,激活8000亿医保个账资金。

此次医保保险门诊共济改革在个人账户上是增量改革,个人账户的已有积累资金(存量资金)明确归个人所有,未来个人账户依然存在。

扩大个人账户使用范围,激活存量资金,提高个人账户资金的使用效率。

医保统计公报显示,2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。

规范个人账户使用范围,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

同时,《指导意见》还探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

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